Pré-Consulta

Formulário de Pré-Consulta

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Dados Pessoais Queixas Hist. Clínico Tratamento Revisão
Etapa 1 de 5

Seus Dados

Informações básicas para identificação e contato.

Motivos da sua consulta

Cite até 3 motivos que te trouxeram aqui.

1
2
3
Etapa 2 de 5

Tratamentos anteriores

Você já fez algum tipo de tratamento íntimo ginecológico? Quais?

O que mais incomoda você?

Na genitália ou abdômen inferior. Selecione tudo que se aplica.

Etapa 3 de 5

Terapia Hormonal

Você faz uso de terapia hormonal?

Qual tipo de terapia hormonal?

Histórico de Saúde

Tem ou teve alguma doença? Usa alguma medicação?

Etapa 4 de 5

Áreas de interesse para tratamento

Enumere a área do seu interesse para tratamento íntimo.

Diagrama anatômico - referência das regiões

Referência anatômica

Detalhamento dos incômodos

Enumere o que incomoda você. Selecione tudo que se aplica.

Diagrama anatômico - referência dos incômodos

Referência anatômica

Etapa 5 de 5

Revisão das suas respostas

Confira suas respostas antes de enviar. Você pode voltar e editar qualquer etapa.

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